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L’acte de médecine que vous souhaitez réaliser (plusieurs réponses possibles)

L’intervention de chirurgie esthétique que vous souhaitez réaliser (plusieurs réponses possibles)

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Antécédents Médicaux

Avez-vous une pathologie générale ? (Plusieurs réponses possibles)

Si oui, précisez :

Avez-vous déjà été opéré (appendicite, hernie…) ?

Si oui, précisez :

Avez-vous des allergies ?

Si oui, précisez :

Avez-vous eu recours à des traitements de médecine ou chirurgie esthétique ?

Si oui, précisez :

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